기본간호 수기 요점정리

 

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기본간호 수기 요점정리

 

제1장 병원환경

 

 

생리적 욕구 (가장 기본적 욕구), 안정의 욕구 (돈,경제관련)

↗보기만 해도 알 수 있는 것

입원시 절차 - 대상자와 대화 시 관찰된 주관적, 객관적 증상을 병록지(chart)에 기록한다.

↘얘기하지 않으면 모르는 것

퇴원시 절차 - 의사의 동의 없이 퇴원하는 경우 ‘자의 퇴원서’를 받았는지 확인한다.

 

병원침대

병원침대의 대게 높이가 66cm이고 폭이 90cm, 길이 190cm로, 보통 침상보다 좁다.

① 수동식침대(manual bed)크랭크(hand crank)를 이용하여 침대의 머리나 무릎부분을 올려서 원하는 형 태로 만들 수 있다.

② 전동침대(electric bed) 전기로 작동되며 대상자가 스스로 원하는 높이와 위치를 조절할수 있다.

 

특수침대

① Bradford 침대는 3부분으로 분리, 변기를 사용할 때 가운데 부분을 빼면 대상자가 움직이지 않아도 된다.

거동이 불편하거나 움직이지 못하는 척추손상대상자에게 유용하다.

② CircOlectric 침대는 210° 까지 회전시킬 수 있고, 완존 의존적 대상자의 체위변경에 좋다.-욕창환자

③ Stryker frame침대는 척추손상 환자의 체위를 2개의 틀을 이용하여 바꾸어 줄 수 있다. -욕창환자

 

침요

① 변압 공기침요는 무의식 대상자나 장기간 침대에서 생활하는 대상자의 경우 욕창 예방을 위해 사용한다.

② Egg-crate mattress는 침요가 계란을 담는 판 모양같은 고무 스펀지로 되어 있다. - 욕창방지

 

침상 보조기구

① 발 지지대-앙와위에서 발이 죽저굴곡되어 장시간 방치되면 수족이 된다. 하수족 방지

② 발칸틀과 삼각대-침대 머리맡에 매달려 있으면서 스스로 일어나 앉거나 변기 사용을 용이하게 하며

스스로 운동할 수 있도록 돕는다. 발칸틀에는 삼각대 외에 골절환자를 위한 견인장치를 달아 맬 수도 있다.

③ 크래들-위침구가 직접 환자에게 닿지 않기 위하여 화상환자, 골절환자, 피부질환환자에게 쓸 수 있는 기구.

④ 대전자 두루마리-고관절지지

⑤ 손 두루마리와 손-손목 부목: 대상자가 마비되어 있고 무의식 상태라면 엄지손가락을 올바른 자세로

유지시켜 주기 위하여 필요하다.

 

사용중 침상

문을 닫고 커튼을 친다. - 이론적 근거 → 프라이버시를 제공한다.

 

수술 후 침상

대상자가 운반차를 타고 들어 올 반대편으로 윗침구를 부채 모양으로 접어 열어 놓는다.

 

*환자가 운반차에 의해 운반되는 경우 침상난간을 올려서 환자이동

①차의 진행방향으로 환자의 다리쪽을 향하게 한다.

②비탈길을 올라갈 때는 환자의 머리쪽을 향하게 한다.

③비탈길을 내려갈 때는 환자의 다리쪽을 향하게 한다.

 

제2장 억제대

 

※억제대의 사용

①억제대는 다른 대안 수단이 실패한 경우와 자신이나 타인을 해칠 위험이 증가할 때 마지막 해결책으로 사용. 의식불명환자, 정신질환자

② 억제대 적용은 의사의 처방이 필요하다.

③대상자와 가족에게 적용 이유와 방법을 설명한다

④뼈 돌출부위에는 패드를 댄다. → 피부손상을 막는다.

⑤정상적인 해부학적 체위가 유지되도록 한다. → 근육경축과 근골격계 손상의 가능성을 줄일 수 있다.

구토 가능성이 있는 대상자는 측위로 누인다.

⑥기관의 방침과 대상자의 요구에 다라 적어도 매 2시간마다 30분간 억제대를 풀어 놓는다.

 

※억제대의 종류

장갑억제대- 소양증이 심한 환자에게 사용

팔꿈치억제대- 영아나 소아 정맥주사시

 

※ 억제대의 유의사항

1. 억제대의 적용은 불안, 공포 또는 혼돈을 증가시켜 신체적, 심리적, 인지적, 안녕 및 안전에 부정적인 결과가 올 수 있으므로 자주 대화와 접촉을 시도하여 정서적으로 지지해야 한다.

2. 사지 억제대 사용시 양쪽 사지를 함께 억제해야 한다.

3. 억제대는 정맥주사, 혈액투석용 동정맥루 등 치료목적의 기구나 물품을 압박하거나 방해하지 않도록 한다.

4. 사지 억제대를 풀어둘 때는 대상자를 혼자 두지 말고 옆에서 지켜보아야 한다. 만일 대상자가 난폭하 다면 한 번에 한쪽씩만 풀어 놓는다.

5. 구토를 한다면 측위로 눕힌다.

6. 자가간호가 불가능하므로 일상생활에 불편함이 없도록 세심한 간호를 한다.

 

제3장 무균법

 

1.손씻기

 

1)내과적 손씻기-일반적 손씻기

 

뜨거운 물보다 따뜻한 물이 모공을 덜 열고 피부의 유분을 덜 제거시켜 더 편안한 느낌을 준다.

손은 팔꿈치보다 아래로 향하게 하여 물이 손가락 끝으로 흐르게 한다.

강하게 비비면서 원을 그리듯이 마찰시키면 유기체와 먼지를 제거하는 데 도움이 된다.

 

절차

1. 세면대 앞에 선다. 손을 씻는 동안 유니폼이 세면대에 닿지 않도록 주의 한다.

2, 장신구는 빼고 가능하다면 안전한 장소에서 보관한다. 납작한 모양의 결혼반지는 허용되기도 한다.

3. 물을 틀고 세기를 조절한다. 물이 따뜻해질 때까지 온도를 조절한다.

4. 손과 손복부위를 적신다. 이때 손은 팔꿈치보다 아래로 향하게 하여 물이 손카락 끝으로 흐르게한다.

5. 액체 비누통에 1tsp 정도의 비누를 빼어 쓰거나, 고체 비누를 충분히 거품내어 씻어 낸다. 비누 거품이 손 전체에 골고루 묻혀지도록 한다. 고체비누는 물에 행군 후 비누관ㄱ에 올려 놓는다.

6. 강하게 비비면서 원을 그리듯이 손바닥, 손등, 손가락, 손락 사이, 손가락 관절, 전박을 씻는다. 적어도 오염부위보다 2.5cm(1inch)위까지 씻으며 만약 손이 눈에 띄게 더러워지지 않았으면 손목 위 2.5cm 까지 씻느다.

7. 이러한 마찰 행위는 최소한 15초간 계속한다.

8. 한쪽 손의 손톱을 이용하거나 목재를 만들어진 깨끗한 막대기를 이용하여 손톱 밑을 깨끗하게 닦는다.

9. 깨끗하게 행군다.

10. 종이타월로 손가락에서 전박을 향하여 물기를 닦는다. 수도꼭지를 잠그기 위해 사용한 종이 타월을 사요하며, 수도꼭지에 닿은 종이타월은 청결한 손에 닿지 않도록 하면서 즉시 버린다.

11. 원한다면 손에 로션을 바른다.

 

유의사항

1. 여러번 사용한 천이나 롤형태의 타월은 병원환경에서 추천되지 않으므로 주의한다.

2. 어릴 때부터 적절한 손씻기 방법을 가르쳐 준다.

3. 침습적 처치 전과 혈액이나 체액에 노출된 후에는 향균 비누제품을 사용하도록 한다. 마찰시간은 필요 에 따라 다양해질 수 있다. 다양한 기능을 가진 수도꼭지가 달린 세면대도 있는데, 손으로 조절하는 일반적인 수도꼭지 외에도 발이나 무릎으로 조절하는 경우도 있다. 팔꿈치로 조절하는 세면대는 외과 수술시 사용된다. 액체 혹은 고체,과립형,종이 타입의 비향균성 비누가 사용될 수 있다.

 

2)외과적 손씻기-멸균 → 아포형성균까지 파괴

소독 → 병원성균,미생물균 파괴, 아포형성균은 파괴하지 못한다.

 

손 끝을 팔꿈치보다 높게 하여 물이 손에서 팔쪽으로 흐르게 한다.

팔굼치에서 2인치 (5㎝)이상 위까지 손과 팔 전체를 문지르며 닦는다.

손을 다 씻은 후 발이나 무릎으로 물을 잠근다.

손끝을 계속 위로 올린 상태로 수술방으로 들어가서 멸균 수건을 집어 든다.

 

2.마스크, 가운 및 장갑

 

1)격리병동에서의 마스크

목적-비말이나 공기를 통해 호흡기로 이동되는 균의 전파를 방지하기 위함이다.

 

절차

①코와 입이 완전히 가려지도록 하여 마스크의 위 끈을 머리 뒤에서 먼저 매고, 아래 끈을 목 뒤로 맨다.

-가운을 입기 전에 마스크를 쓰고, 가운을 벗은 후 손을 씻고 마스크 끈을 푼다.

②마스크가 젖었을 때는 새것으로 즉시 교환해야 한다.-습기가 있으면 균이 증식할 수 있다.

③사용한 마스크는 오염되었으므로 만지지 말고 끈만 잡고 세탁물 주머니에 넣는다.

-마스크의 중앙은 오염되어 있다. 끈은 깨끗한 것으로 간주한다.

 

2)격리병동에서의 가운

격리실 밖에 가운을 걸 때에는 오염되지 않은 가운의 안쪽 면이 밖으로 나오게 걸고, 격리실 안에 걸 때에는

오염된 겉면이 밖으로 나오게 건다.

역격리-감수성이 예민하거나 저항력이 약한 환자를 감염으로부터 보호하기 위함(백혈병,혈액암)

 

3)개방식 멸균장갑 착용법

소독장갑을 쓰는 목적-시술자의 손에 있는 균으로부터 기구의 무균 상태를 유지하고, 대상자의 개방 상처를 보호하며,

교차감염을 줄이기 위함이다.

↘A환자: B형간염, B환자: 맹장염 → 환자 보호

 

벗는법-장갑의 안쪽 면을 잡고 장갑이 뒤집어지게 벗는다. 즉 먼저 벗은 장갑이 나중에 벗은 장갑 안에 들어가게 한다.

 

3. 멸균영역 준비

절차: ↗14일(2주간)

①멸균표시기와 유효날짜를 확인한다.-유효날짜는 멸균상태를 나타낸다.

↘검은색으로 변해야 한다.

②맨 위쪽 포의 바깥 표면만을 만져 간호사의 반대쪽으로 펼친다. -포장의 바깥면만 만지면 내용물의 멸균상태를 유지

 

4. 멸균물품 첨가

1)멸균영역에 멸균물품 첨가하기

①멸균물품의 유효 날짜와 봉인 상태를 확인한다.

②멸균물품은 멸균영역으로부터 15㎝위에서 떨어뜨리거나, 옆으로 접근하여 무균영역 속으로 첨가한다.

15㎝ 높이에서는 포장이 멸균영역을 오염시키지 않는다. 2.5㎝ 경계에 닿은 물품은 오염된 것으로 간주하며, 테이블 밑으로 늘어진 부분도 오염된 것으로 간주한다. → 앞면에서 허리선이하 불결

 

2)뚜껑있는 소독용액을 멸균용기에 따르기

①병뚜껑을 연 후, 뚜껑의 안쪽이 아래로 향하게 들거나 뚜껑의 안쪽을 위로 하여 탁자 위에 놓는다.

②소독용액을 용기에 따랐다가 남은 용액을 병에 다시 붓지 않는다.-일단 따른 용액은 오염된 것으로 간주한다.

 

5. 이동섭자 사용법 ↗소독용액

①섭자통의 높이는 섭자 길이의 2/3가 잠길 정도면 알맞다.

②섭자통에 섭자는 한 개만 꽂아둔다.-두 개이상 꽂아둘 시 오염되므로 감염방지

③섭자의 끝이 아래쪽을 향하도록 해서 물품을 잡는다. -섭자의 끝을 위로 올리게 되면 섭자를 오염시킬 수 있다.

④멸균된 물품을 멸균된 부위에 놓을 때는 섭자가 바닥에 닿지 않도록 살짝 떨어뜨린다.

⑤이동섭자와 통은 매24시간마다 멸균소독 후 사용한다. - forcep(핀셋)24시간마다 소독

 

제5장 기록

 

1)기록의 원칙

▷ 모든 기록은 정확한 사실이어야 한다.

▷서명을 제외하고는 정자로 쓰며 단정하고 똑똑하게 쓴다.

▷서명은 성명을 다 써야 한다.

▷간호,투약이나 처치에 관한 기록은 반드시 실시한 후에 기록한다.

▷낮번, 오후번 동안의 기록은 청색이나 검정색 잉크를 사용하여 기록하고, 밤번 동안은 적색 잉크를 사용하여

기록하기도 하며, 날이 바뀔 때는 자정선을 긋는다.

▷약어와 기호는 공인된 것만 사용하여 기록한다.

▷한번 기록한 것은 지우지 않아야 하며 기록이 잘못된 경우에는 적색 잉크로 잘못된 부분의 왼쪽위에서 오른쪽으로

사선을 긋고 '오류'라고 쓴 다음 정확한 기록을 한다.

▷환자의 질병과 치료에 대한 사항은 비밀-과거와 현재시제만을 사용하고 미래시제는 사용하지 않는다.

 

제6장 활력징후

 

활력징후(vital sign)은 체온, 맥박, 호흡 및 혈압을 의미하며 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서

매우 중요한 대상자 사정 방법의 하나이다.

 

1.체온

체온측정시, 측정되는 부위에 따라 측정된 체온이 각기 다르다. 대개 액와체온은 구강체온보다 0.5℃(1°F)정도 낮게 측정되고, 직장체온은 0.5℃(1°F)정도 높게 측정된다. (직장체온>구강체온>액와체온)

↘가장정확

①직장체온(항문체온)어른은 약3.8㎝, 어린이는 2.5㎝, 신생아는 1.25㎝를 삽입, 배꼽 방향으로 삽입한다.

체온계를 꽂고 2~3분간 잡고 있는다.-체온계를 잡고 있지 않으면 잘못된 위치에 가 있을 수 있다.

②액와체온-체온계의 밑부분이 액와 중앙에 오도록 꽂는다.

체온계를 10분간 둔다.-겨드랑이는 땀이 많기 때문에 체온을 정확히 측정하려면 충분한 시간이 필요하다.

③고막체온-S자로 구부러져 있는 외이도를 곧게 하기 위해 성인의 경우 이개(pinna)를 후상방으로,

3세 이하 소아의 경우 후하방으로 살짝 당긴다.

2.맥박

1)요골맥박

①간호사의 2,3,4번째 손가락을 대상자의 요골동맥 위에 놓고, 요골부위쪽으로 가볍게 누른다.

② 30초간의 맥박수를 잰다. 2배로 곱한 값이 1분간의 맥박수이다. (30초×2=1분, 15초×4=1분)

③만약 맥박수가 비정상이면 1분간의 맥박수를 측정한다.

④정상맥박 60~100회 , 서맥 60회미만, 빈맥 100회이상

⑤Digitalis- 서맥유발, 60회미만 환자에게 투여하면 안된다.

 

맥박기준

성인 : 60∼199/분. 소아 : 60∼110/분 . 영아 : 80∼160/분

 

맥박측정하는 곳 : 요골동맥(손목). 심첨맥박(심장). 심첨-요골맥박 : 2명의 간호사가 필요.

 

2)심첨맥박 : 신생아나 심장질환자는 요골맥박이 약하므로 주로 심박동을 측정한다.

 

3.호흡

정상호흡 15~20회 , Morphine-호흡중추억제, 12회미만 노인환자에게 투여하면 안된다.

 

비정상적 호흡종류: 쿠스마울호흡-당뇨환자 , 혼수상태에 빠진 당뇨병 환자의 깊고 빠른 호흡 증상을 의미한다.

체인스톡호흡-임종시호흡, 깊고 빠른 호흡과 무호흡이 번갈아 나타나는 이상 호흡

환자가 모르게 호흡측정-대상자가 호흡측정을 인식한다면 호흡양상을 변화시킬 수 있기 때문이다.

 

호흡(기준:1회 호흡+호기(11:2))

성인호흡 : 12∼20회/분. 아동 : 20∼30회/분. 신생아 : 30∼50회/분

 

4.혈압 : 혈관내의 압력

무증상, 통증을 유발하지 않는다.

혈압이란 심장이 박동할 때 혈압이 혈관을 밀어내는 힘을 말합니다. 흔히 "120에 80이다"라고 말하는 것이 바로 혈압입니다. 여기서 앞의 숫자는 심장이 수축할 때 혈관이 받는 압력(수축기 혈압)이며, 뒤의 숫자는 심장이 이완할 때 남아있는 혈액에 의한 압력(이완기 혈압)입니다. 고혈압이란, 정상보다 높은 혈압을 말하며, 수축기 혈압 혹은 이완기 혈압 중 높은 것을 기준으로 혈압이 있다고 하는 것에 유념해주셨으면 합니다.

 

1)상완혈압

① 대상자의 심장 높이로 전박을 지지한다. - 왼쪽팔 재는 게 원칙

② 커프의 하단이 팔꿈치 안쪽, 즉 상완동맥 촉지 부위보다 2.5~5㎝(1~2inch)위에 오도록 한다.

③ 커프의 공기를 빼고 약 30~60초 정도 기다린다. - 팔에 혈액이 정상으로 순환되도록 기다린다.

 

2)대퇴혈압

① 커프의 너비는팔의 커프보다 약 6cm 넓은 18∼20cm를 사용하고 길이는 대퇴둘래의 1,2배 길이(약 40cm)가 적당하다.

② 대상자를 복위 또는 양와위를 취하게 하여 무릎을 약간 구부리게 한다.

③ 커프를 무릎 뒤에 있는 슬와동맥 윗부분의 대퇴에 알맞게 감는다.

④ 측정절차는 상완동맥에서와 같으며 슬와동맥에서 촉진법 또는 청진법으로 측정한다.

⑤ 수축기압이 팔에서보다 10∼40mmhg 높게 측정되며 이완기압은 팔과 동일하다.

※ 높게측정하는 이유는 상완동맥이 가늘고 대퇴동맥은 굵어서 압력이 높게 측정됨

 

제7장 신체사정

 

1.신체검진

 

1)전반조사

시진(눈으로 보는것)→ 촉진(만져보는것)→ 타진(두드려보는 것)

 

※시진과 촉진

 

①피부색 변화에는 홍반, 청색증, 황달 및 창백이 있다.

반상출혈(백혈병)은 피하조직으로 혈액이 새어나온 것으로 자색으로 변색되며,

점상출혈은 모세혈관의 출혈에 의한 작은 출혈성 반점이다. 부위․색․크기를 사정한다.

②수두증, Paget질병시 두개골이 크다.

↘바이러스가 원인 유전적질환 예후좋다. 뇌가 모자이크모양으로 섬유화돼 사망하는 것

③갑상성 기능항진증: 모발이 가늘다, 갑상성 기능저하증: 모발이 거칠고 건조하여 잘 부서진다. → 임신과 관련있음

④여드름, 다모증, 파킨슨질병, 안면신경 마비를 관찰한다.

↘남성호르몬이 많아서 생김.부신(모든 호르몬이 다 나옴)을 잘라줌.

⑤고막 시진시 성인은 이개를 후상방 ,어린이는 후하방으로 밀어서 외이도를 똑바로 한다.

*제3, 4 및 6 외신경 - 안검하수증 및 안구진탕 유무를 확인한다.

 

 

제8장 개인위생

 

1)침상목욕

 

*목적

①피부를 청결하게 하고 냄새를 제거한다.

②피부의 혈액순환을 자극한다.

③긴장된 근육을 이완시킨다.

④신체적, 정신적인 편안감과 안녕감을 증진시킨다.

⑤위생에 대한 교육의 기회가 되며 대상자를 관찰할 수 있는 좋은 시간이 된다.

 

*방법

약43~46도 정도의 따뜻한 물을 대야의 1/2~1/3정도 준비한다.

눈의 안쪽에서 바깥쪽으로 닦는 것은 분비물이 비루관으로 이동하는 것을 방지한다.

말초부위에서 몸의 중심부로 길고 힘있게 문지른다.

대상자 가슴 주위의 주름진 곳에 특별한 주의를 기울인다.

 

2)통 목욕- 의사의 허락하에 해야 한다.

통목욕시 쓰려졌을 때 꺼낼려고 하지말고, 욕조에 물을 빼고 머리를 낮춘 자세를 취한다.

대상자가 20분이상 욕조에 머무르지 않도록 교육한다. 5분마다 대상자를 체크한다.

 

3)특별 구강간호-무의식 환자, 장기간 금식 환자, 비위관 삽입 환자, 산소 공급 환자

준비물: 과산화수소- H2O2-혀 백태제거

 

4)의치 제거-위쪽 의치부터 빼고, 아래 의치를 뺀다.

의치보관-찬물에 완전히 잠기도록 , 불투명한 용기, 뚜껑이 있는 용기

 

제9장 욕창간호

 

1)욕창은 예방이 중요하다.

 

*목적

1. 창백, 반점, 홍반 등의 증상없이 말초순환이 유지된다.

2.피부변색이나 파괴없이 정상적인 피부를 유지한다.

*준비물품-마시지용 물품

 

*방법

최소한 2시간마다 체위를 변경한다.

피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.

특수 침요나 인조 양털 등의 압박완화 보조기구를 압박부위에 대준다.

 

2)욕창치료

 

*욕창의 원인

①밑침구의 주름

②장시간 같은 자세로 누워 있음,

③실금으로 오염된 침구,

④영양상태불량-단백질,

⑤국부적으로 혈관 압박으로 인한 국소빈혈

 

*준비물품-멸균드레싱세트, 생리식염수(염분0.9%)

 

*방법

생리식염수나 처방된 소독제로 욕창부위를 세척한다.

 

*욕창이 잘 생기는 환자

①무의식환자

②마비환자

③실금환자

④당뇨환자

⑤마른환자

⑥노인환자

⑦부종이 심한 환자

 

 ※  시험 객관식 10문제

 

           주관식 2문제

 

 

 

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